Medicare pagó $30 millones por costos de reparación acumulados que excedieron el límite de costo recomendado a nivel federal para sillas de ruedas durante su quinto

También se pueden obtener copias comunicándose con la Oficina de Asuntos Públicos.

31-07-2023 | A-09-22-03003 | Informe completo | Informe breve

Desde enero de 2016 hasta diciembre de 2021 (período de auditoría), Medicare pagó $91,1 millones a proveedores de equipos médicos duraderos (DME) en todo el país por reparaciones realizadas a sillas de ruedas de alquiler con límite (sillas de ruedas) que estaban dentro de su vida útil razonable (RUL) de 5 años y eran de propiedad. por los afiliados a Medicare. Dos revisiones anteriores de la OIG encontraron que Medicare pagó a proveedores de DME por reparaciones realizadas a artículos DME de alquiler limitado después de que los costos acumulados de las reparaciones hubieran excedido el 60 por ciento del costo de reemplazo de los artículos (límite de costo recomendado a nivel federal), lo que pudo haber resultado en pagos no permitidos. . Por lo tanto, llevamos a cabo esta auditoría a nivel nacional para determinar en qué medida el problema identificado en las revisiones anteriores de la OIG ocurrió en el caso de las sillas de ruedas durante nuestro período de auditoría.

Nuestro objetivo era determinar si los costos acumulados de las reparaciones pagadas por Medicare para las sillas de ruedas propiedad de los afiliados que estaban dentro de su RUL de 5 años excedían el límite de costo recomendado a nivel federal.

Nuestra auditoría cubrió líneas de reclamaciones de la Parte B de Medicare, por un total de $91,1 millones, para reparaciones realizadas a 77,774 sillas de ruedas propiedad de afiliados durante nuestro período de auditoría que estaban dentro de su RUL de 5 años y fueron compradas durante el mismo período. Analizamos los datos de reclamaciones para determinar el monto pagado por la reparación de la silla de ruedas de cada afiliado y la parte de los costos acumulados de las reparaciones que excedieron el límite de costo recomendado a nivel federal.

Los costos acumulados de las reparaciones pagadas por Medicare para algunas sillas de ruedas propiedad de afiliados que estaban dentro de su RUL de 5 años excedieron el límite de costo recomendado a nivel federal. Para 504,794 de las 688,948 reparaciones (73 por ciento) que revisamos, Medicare pagó a los proveedores antes de que los costos acumulados de reparación de 77,200 sillas de ruedas excedieran el límite de costo recomendado a nivel federal. Sin embargo, las 184,154 reparaciones restantes (27 por ciento) se pagaron después de que los costos acumulados de reparar 16,962 sillas de ruedas excedieron el límite de costo recomendado a nivel federal, lo que resultó en $30,1 millones en pagos de Medicare potencialmente no permitidos. El coseguro de los afiliados asociado con los pagos potencialmente no permitidos ascendió a $7,6 millones. La facturación de los proveedores por estas reparaciones de sillas de ruedas puede reflejar el incumplimiento de los requisitos de Medicare. Específicamente, los costos excesivos para reparar estas sillas de ruedas pueden indicar que las reparaciones no fueron razonables o que a los afiliados se les proporcionaron sillas de ruedas de calidad inferior que no seguirían siendo útiles durante todo su RUL de 5 años.

Recomendamos que CMS trabaje con los contratistas administrativos de DME Medicare (DME MAC) para: (1) fortalecer los requisitos de Medicare para garantizar que los DME MAC revisen los costos acumulados de las reparaciones realizadas a las sillas de ruedas durante su RUL de 5 años que excedan un cierto límite de costo y utilicen este límite de costo como base para determinar cuándo las sillas de ruedas proporcionadas por los proveedores no seguirán siendo útiles durante todo su RUL, (2) implementar ediciones del sistema para identificar y revisar reclamos por reparaciones realizadas a sillas de ruedas durante su RUL de 5 años cuando los costos acumulados de las reparaciones han excedido un cierto límite de costo, y (3) tomar las medidas apropiadas para los proveedores que constantemente facturan por reparaciones realizadas a sillas de ruedas durante su RUL de 5 años que exceden el límite de costo recomendado a nivel federal o el límite de costo utilizado como base para determinar cuándo se suministran las sillas de ruedas. por los proveedores no seguirá siendo útil durante todo su RUL (por ejemplo, educando a los proveedores sobre la facturación adecuada y la recuperación de pagos indebidos). El informe contiene otra recomendación.

CMS estuvo de acuerdo con todas nuestras recomendaciones y describió sus acciones correctivas para abordar nuestras recomendaciones, incluida la exploración de oportunidades para fortalecer los requisitos de Medicare y la notificación a los DME MAC de nuestra auditoría para que puedan evaluar el riesgo asociado con los reclamos por reparaciones de sillas de ruedas.

Archivado en: Centros de Servicios de Medicare y Medicaid

Este informe puede estar sujeto a la sección 5274 de la Ley de Autorización de Defensa Nacional Año Fiscal 2023, 117 Pub. L. 263.