A medida que el mundo se abre en 2023, volverán las auditorías

Es difícil resumir la actividad de auditoría en 2022, ya que fue una montaña rusa en la emergencia de salud pública (PHE) de casi tres años de duración que resultó de la pandemia de COVID-19. Es igualmente difícil predecir qué sucederá en 2023 si termina la PHE y cuándo.

Quizás sea más prudente revisar lo que existía para las auditorías de Medicare antes de la PHE.

Para aquellos de nosotros en el mundo de equipos médicos duraderos, prótesis, ortesis y suministros (DMEPOS), nuestros reclamos son pagados por los Contratistas Administrativos de Medicare (MAC) DME regionales en las Regiones A, B, C y D. Excepto con algunos equipos de movilidad. , que requiere autorización previa del artículo, Medicare opera en un modelo de “pago y persecución”; es decir, pagan el reclamo y luego persiguen los dólares que se pagaron. Las auditorías pueden realizarse antes o después del pago (es decir, antes o después del pago). Si ha cumplido con todos los requisitos y se convierte en un proveedor aprobado por Medicare para artículos DMEPOS, generalmente le pagarán por un artículo una vez que presente un reclamo conforme. Hay varias razones por las que un proveedor puede recibir una auditoría de su reclamo, ya sea antes o después del pago. Vamos a ver.

Encontrar un TargetMedicare puede identificar un reclamo específico o un grupo de reclamos a través del análisis de datos, lo que podría marcar el reclamo por una variedad de razones:

Otras razones pueden incluir:

Ciertamente, esta no es la lista completa de razones por las cuales un reclamo podría ser marcado para auditoría, pero es un comienzo. Medicare no es una puerta abierta donde los proveedores puedan presentar un reclamo por cualquier artículo DMEPOS sin ser cuestionados. Los reclamos pueden estar sujetos a una auditoría ya sea al momento de la facturación o después de que se haya realizado el pago.

Mírelo de esta manera: Medicare necesitaría emplear o subcontratar legiones de personal de gestión de casos para revisar cada reclamo que se presente y garantizar que la condición médica del paciente indique la necesidad de ese artículo. En el caso de aseguradoras privadas y planes Medicare Advantage, los artículos DMEPOS son autorizados por un administrador de casos que proporciona un número de autorización para que ese artículo se proporcione al beneficiario y luego se facture a la aseguradora con ese número de autorización único. Este sistema no existe para los proveedores de Medicare de pago por servicio; Esta es la razón por la que se requiere presentar la documentación del médico al responder a una auditoría, para garantizar que se haya determinado que todos los criterios de reembolso (enumerados en la Determinación de cobertura local) para ese artículo están vigentes.

Una pausa temporal Las reglas para las auditorías de Medicare quedaron en suspenso en gran medida durante los primeros 12 o 14 meses de la pandemia. Al comienzo de la COVID-19, como recordarán, muchos prescriptores no atendían a los pacientes en sus consultorios, ni los beneficiarios de Medicare querían salir de sus hogares y salir a áreas públicas donde corrían el riesgo de contraer el virus.

Antes de ese momento, las reglas para brindar telesalud eran muy estrictas y el reembolso por los servicios de telesalud solo estaba disponible cuando se cumplían criterios específicos. Inicialmente, Medicare pagó la telesalud para dar cabida a clínicas rurales y centros de salud que utilizaban los servicios de un prescriptor mediante videollamada que cumplía con ciertos criterios cuando un prescriptor local no siempre estaba disponible para estar en persona en el lugar. Un prescriptor no podría recibir reembolso por atender a los beneficiarios desde su casa o mediante el uso de Zoom. En ese momento, el prescriptor tenía que estar ubicado en una ubicación de telesalud aprobada, que probablemente era un centro de telesalud preaprobado en una instalación autorizada con dispositivos electrónicos de telesalud aprobados.

En 2022, hemos visto el mundo comenzar a abrirse nuevamente, con escuelas y aulas nuevamente en funcionamiento y consultorios de médicos nuevamente abiertos para los pacientes. Contraer COVID-19 en los primeros días de la pandemia podría ser letal. Pero ahora las infecciones, si bien aún pueden ser muy graves, son en gran medida mucho menos graves y pueden controlarse en casa, sin necesidad de hospitalización, gracias a la adopción generalizada de la vacuna y los refuerzos.

Los TPE regresan A medida que la vida vuelve a la normalidad, hemos comenzado a ver un aumento en las auditorías Targeted Probe and Educate (TPE) que realiza Medicare.

Estas auditorías se realizan antes de que se pague al proveedor por un reclamo (por lo tanto, son una auditoría de pago previo) y/o están dirigidas a un artículo específico o un código del sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica (HCPCS).

Progresan en las siguientes etapas:

Una auditoría de TPE comienza con una revisión inicial de 10 reclamaciones. Si se determina que las 10 afirmaciones son correctas y completas, se determina que el proveedor ha completado con éxito la auditoría y que el producto o el código HCPC no se vuelve a auditar durante un período de 12 meses.

Si hay uno o más reclamos que no pasan esta auditoría inicial, el proveedor se coloca en la Ronda 1 de un TPE, durante la cual el DMEMAC revisa entre 20 y 40 reclamos. Si el proveedor pasa esta ronda, se determina que la auditoría fue exitosa y comienza la pausa de 12 meses en ese producto en particular que está siendo auditado.

Si el proveedor no pasa la Ronda 1, se lo coloca en la Ronda 2. Los DMEMAC no han proporcionado un porcentaje específico de reclamaciones malas que conducen al fracaso, pero nuestra experiencia ha demostrado que es alrededor del 20% o más.

Si aún no tiene éxito, se programará una Ronda 3. Esperemos que un proveedor no repruebe un TPE de la Ronda 3. Si lo hacen, pueden ser remitidos a otras entidades donde las cosas pueden ser mucho peores que una simple auditoría.

¿El final está cerca? La Casa Blanca y el Departamento de Salud y Servicios Humanos nos han asegurado que emitirán una advertencia de 60 días sobre la fecha en que finalizará el PHE. En los últimos meses de 2022 y cuando comienza 2023, estamos viendo un aumento en las auditorías de TPE y la expectativa es que sigan creciendo. Lo que puede hacer mientras tanto es asegurarse de haber revisado su plan de cumplimiento y de estar realizando auditorías internas de sus reclamaciones.

Asegúrese de recopilar la documentación del prescriptor al momento de la derivación en anticipación de posibles auditorías futuras. No acepte un cargo que le diga que “nadie más pide eso”; Insista en que tenga la información que necesita para protegerse. Es posible que otros no hayan requerido la documentación en años anteriores, pero hoy en día se requiere en cada lugar donde un médico hace una derivación, desde DMEPOS hasta pruebas de laboratorio.

Si solicita los registros médicos en el momento de la remisión, tiene tiempo para revisarlos y asegurarse de que cumplan o para solicitar cualquier adición que pueda necesitar a su documentación antes de proporcionar el artículo o facturar el reclamo. A menudo es demasiado tarde para empezar a solicitar esto cuando se audita su reclamo, ya sea durante una auditoría de prepago o pospago.

Al saber que tiene a mano la documentación compatible, puede detectar cualquier problema que pueda tener y trabajar para solucionarlo mucho antes de que llegue una auditoría de Medicare a su puerta.

Mary Ellen Conway, RN, BSN, es presidenta de Capital Healthcare Group y miembro del Consejo Asesor Editorial de HomeCare. Comuníquese con ella en [email protected].