La causa de la muerte de Carmen Walker se considerará en la investigación como una 'tapada'

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La muerte de Carmen Walker en el Hospital Waikato después de un procedimiento por melanoma en agosto de 2010 será examinada minuciosamente por el forense cuando se abra su investigación este mes. Foto / Stuart Munro

Una investigación sobre cómo murió Carmen Walker después de un procedimiento en el Hospital Waikato finalmente continuará mañana, 13 años después de su muerte. Ahora han resurgido afirmaciones de que las circunstancias que rodearon la muerte de Walker fueron “encubiertas” por la entonces Junta de Salud del Distrito de Waikato y el Comisionado de Salud y Discapacidad. Natalie Akoorie examina el caso.

Mientras Bob Walker agonizaba en su cama de hospital, incapaz de hablar o moverse después de un derrame cerebral masivo, su hijo Lance tomó su mano e hizo una promesa.

"Recuerdo que le dije que llegaríamos a la verdad de lo sucedido y registraríamos la causa correcta de la muerte [para mamá]", dice Lance Walker. “Vi lágrimas en sus mejillas. Él entendió lo que estaba diciendo”.

Días después, Bob se escapó. Eso fue a principios de 2015, cuatro años y medio después de que su esposa y “alma gemela” durante 50 años muriera inesperadamente luego de un procedimiento en el Hospital Waikato.

Pero ésta no es la historia de cómo murió Carmen Walker.

Esa tragedia será analizada en una sala del tribunal de Hamilton durante una investigación este mes, casi exactamente 13 años después de la muerte de la mujer de 78 años tras un procedimiento contra el cáncer que debería haberle extendido la vida.

En cambio, esto es lo que sucedió después que dio lugar a acusaciones de falla sistémica en la Junta de Salud del Distrito de Waikato y un “encubrimiento” que Te Whatu Ora Waikato niega.

El 3 de agosto de 2010, Carmen Elizabeth Walker se sometió a una infusión aislada de una extremidad (ILI), en la que se lavaron altas dosis de quimioterapia en la parte inferior de la pierna para tratar el melanoma que se había extendido desde el tobillo derecho.

En ese momento, la técnica, que utiliza una bomba para hacer circular el medicamento de quimioterapia y un torniquete para evitar que la quimioterapia concentrada ingrese al resto del cuerpo, fue proporcionada a toda Nueva Zelanda por el Dr. Christopher McEwan en el departamento de cirugía plástica del Hospital Waikato.

Sin embargo, ese día, McEwan no realizó el procedimiento y otro cirujano estaba operando. El nombre de ese médico está suprimido.

Cuando se soltó el torniquete, la presión arterial de Walker bajó y hubo que resucitarla. Murió esa misma noche en cuidados intensivos.

La causa de la muerte de Walker será examinada por el forense Alexander Ho, pero fuera de su jurisdicción hay acontecimientos ocurridos desde el procedimiento que siguen siendo planteados por su familia y un médico denunciante.

Ese médico es un cirujano plástico formado en el Reino Unido que estaba observando el procedimiento ese día y luego expresó sus dudas sobre lo que había presenciado.

El Dr. Adam Greenbaum expresó sus preocupaciones a McEwan, quien le dijo que la verdad de lo que había salido mal se detallaría en el informe de eventos centinela de la entonces Junta de Salud del Distrito de Waikato.

Pero tanto McEwan, que había estado involucrado en los cuidados iniciales de Walker, como Greenbaum, que ayudó en su reanimación y en un momento dio la impactante noticia a su familia de que tal vez no sobreviviría, dicen que no fueron informados de una autopsia realizada a Walker por patólogo Dr. Ian Beer.

Beer concluyó que Walker murió de un shock cardiogénico, un shock que resulta de una insuficiencia cardíaca.

Hizo este hallazgo sin el expediente médico de Walker, que mostraba que su hemoglobina había sido tan baja en un momento del procedimiento que era incompatible con la vida, lo que significaba una pérdida masiva de sangre, y que a esto le siguieron grandes transfusiones de sangre.

En 2021, Beer cambió su conclusión, lo que llevó al Procurador General a ordenar una nueva investigación que resultó en la próxima investigación.

En febrero de 2011, seis meses después de la muerte de Walker, Greenbaum llevó un caso contra el DHB a la Autoridad de Relaciones Laborales, recibió un acuerdo y se fue.

En abril de ese año, el forense Gordon Matenga convocó una investigación en los documentos, lo que significa que no hubo investigación.

Según los hallazgos, el informe del cirujano al forense identificó cuatro factores que contribuyeron a la muerte en orden de posible prioridad.

En la parte superior de la lista estaba la hipovolemia, una disminución del volumen de sangre circulante en el cuerpo, debido a una fuga del torniquete durante el procedimiento de lavado.

Pero basándose en la autopsia de Beer y las notas del cirujano, Matenga encontró que la causa de la muerte de Walker fue un shock cardiogénico.

Greenbaum dice que no sabía nada de la investigación de Matenga hasta que un administrador de DHB lo contactó sobre su investigación interna diciendo que McEwan la había alertado de su presencia en el procedimiento.

Sin embargo, estaba perpleja porque, si bien había un registro de una estudiante de enfermería, no había ningún registro de Greenbaum ni de ninguna de las múltiples entradas escritas a mano que dice haber hecho en las notas de Walker durante su reanimación.

Greenbaum escribió al entonces director médico, el Dr. Tom Watson, y a un colega de plásticos señalándoles la anomalía.

Pero en lugar de ser incluido en la investigación del DHB, Greenbaum dice que él, junto con Beer y McEwan, fueron excluidos de la misma.

Hasta donde él sabe, sus anotaciones en las notas de Walker y otras realizadas durante su reanimación nunca han salido a la luz.

El panel de revisión interna del DHB, convocado en septiembre de 2011, no encontró ninguna causa definitiva de la muerte.

En junio de ese año, sin respuesta del DHB a sus inquietudes escritas, Greenbaum se quejó ante el entonces Comisionado de Salud y Discapacidad, Anthony Hill, en dos partes:

Al mismo tiempo, Greenbaum presentó una queja ante el Consejo Médico centrándose en la conducta de los médicos afectados y la disfunción dentro del DHB en lo que afectaba a la atención de los pacientes.

El director ejecutivo del Consejo Médico, Philip Pigou, refirió los posibles “problemas interpersonales y/o sistémicos” en el departamento de plásticos a Hill, quien dijo que solicitaría más información al DHB.

Luego, el director ejecutivo de Waikato DHB, Craig Climo, le escribió a Hill, alegando que Greenbaum se volvió “agresivo, amenazante, litigioso y vejatorio” cuando Watson inició un proceso para abordar los problemas que el DHB había identificado con el médico.

“El asunto que se le ha remitido ha sido la consecuencia de eso. Afortunadamente, el doctor Greenbaum ya no trabaja aquí, pero parece que su espíritu vengativo persiste”.

La atención al paciente, no la malicia, fue el motivo de la queja, insiste Greenbaum, quien dice que nunca tuvo la oportunidad de defenderse de los comentarios.

El Consejo Médico desestimó las preocupaciones del DHB sobre la competencia de Greenbaum y finalmente estableció una práctica privada en el sur de Auckland.

“Mi profesionalismo aquí, y anteriormente en el Reino Unido; mi competencia quirúrgica; Mis habilidades interpersonales y mi estabilidad psicológica han sido blanco de la DHB y han sido empañadas a lo largo de este viaje para distraer la atención de lo que le pasó a Carmen”.

Climo, ahora jubilado, dijo al Herald que no había problemas dentro del departamento de plásticos que él supiera “hasta que llegó Greenbaum”.

Llamó a Watson un “muy buen” asesor médico jefe que fue minucioso y justo en sus investigaciones y que tenía el mayor respeto por el otro médico del que se quejaba Greenbaum.

“Nunca tuve motivos para dudar de su palabra. A pesar de todo el litigio que ha habido desde entonces, no he cambiado en absoluto mi visión de la situación”.

La creencia de Greenbaum de que era un objetivo se alimenta de una reunión entre Hill y Watson el 25 de noviembre de 2011 en Wellington.

Greenbaum afirma que una reunión privada entre el Comisionado de Salud y Discapacidad y el director médico del DHB de la que se quejaba fue poco ortodoxa. Watson también era uno de los médicos de los que se había quejado Greenbaum.

En opinión de Greenbaum, el DHB “encubrió” la muerte de Walker para “ocultar la disfunción” en el Hospital Waikato que llevó a que un cirujano que no había realizado una ILI desde 2005 realizara el procedimiento.

Él cree que la reunión clandestina de Watson con Hill ayudó a establecer una narrativa que influyó en la conducción de la investigación de Hill.

Pero Hill le dijo al Herald en 2018 que no era cierto que la reunión tuviera el efecto de socavar a Greenbaum.

“Simplemente no fue así”, dijo. "Rechazo firmemente cualquier inferencia de resultados predeterminados en los casos".

Después de la muerte de Walker, el DHB nunca volvió a tratar otra ILI y los pacientes fueron remitidos a Australia.

Climo le dijo al Herald que no era inusual ni inconveniente que Watson se reuniera con Hill.

Climo conocía a Hill cuando era director general adjunto del Ministerio de Salud, antes de convertirse en comisionado de Salud y Discapacidad en julio de 2010.

"Es un hombre de gran integridad, por lo que rechazaría totalmente cualquier sugerencia de que podría haber sido influenciado indebidamente".

Negó que alguna vez hubo un encubrimiento de la muerte de Walker.

“Claro, se cometen errores en el sistema. Pero no se encubren”.

Cuando el Herald lo contactó, Hill remitió sus preguntas al HDC.

Watson, quien renunció como director médico en 2018 pero permanece en el Hospital Waikato como anestesista, dice que lo que recuerda de la reunión con Hill es que no se centró en Walker.

Dice que había acudido al Consejo Médico con preocupaciones sobre Greenbaum y ese mismo día fue al HDC y expresó las mismas preocupaciones, que creía que no estaban relacionadas con el caso de Walker.

Watson dice que no participó en el cuidado de Walker y no dirigió la investigación del DHB sobre su muerte.

Estuvo de acuerdo en que en ese momento había disfunciones en el departamento de plásticos.

"Él [Greenbaum] era parte del departamento de cirugía plástica cuando hubo disfunción, pero parte de esa disfunción tenía que ver con él y al menos con otro cirujano en ese momento".

Watson dice que "nunca hubo un encubrimiento" de la muerte de Walker y que el DHB no tenía nada que ocultar.

"Reconocimos que había problemas en la atención que brindamos y creo que hemos sido sinceros al respecto".

Te Whatu Ora Waikato dijo en un comunicado que la acusación de que hubo una disfunción sistémica en el departamento de plásticos que contribuyó a la muerte de Walker y que "el DHB encubrió esta disfunción y su muerte" no estaba respaldada por ningún material o declaración vista por Te Whatu Ora. Salud Nueva Zelanda.

La investigación del Comisionado de Salud y Discapacidad sobre la muerte de Walker concluyó en marzo de 2014 que algunos aspectos de la atención del DHB eran “subóptimos”.

Pero Greenbaum no quedó satisfecho con la investigación porque no creía que se investigara la acusación de encubrimiento.

En diciembre de 2018, Hill le dijo al Herald que las dos quejas se evaluaron por separado y siguieron el proceso adecuado.

Otra razón por la que Greenbaum no estaba contento con la investigación de la HDC fue porque, a pesar de ser el denunciante, afirma que fue excluido de ella y de estar conectado con la afligida familia de Walker.

Aunque consintió en que se compartieran sus datos con la familia, al igual que ellos con Greenbaum, las dos partes se "mantuvieron separadas" hasta que terminó la investigación, afirma Greenbaum.

El ejemplo más revelador de esto es una nota escrita a mano en el archivo HDC de Walker publicado bajo la OIA que dice: “Tercero demandante: Dr. Greenbaum. La familia ha dado su consentimiento para revelarle información de salud. Pero Anthony quiere que se le informe lo menos posible”.

Como parte de cada investigación de la HDC, un experto independiente brinda asesoramiento al comisionado, que tiene formación jurídica, no médica.

En el caso de Walker, se trataba de la profesora asociada del Royal Adelaide Hospital, Dra. Susan Neuhaus, oncóloga quirúrgica especializada en melanoma.

El consejo de Neuhaus era contrario al informe de la autopsia de Beer, ya que creía que Walker murió por hipovolemia o pérdida masiva de sangre, no por shock cardiogénico.

Beer nunca fue notificado de esta importante diferencia en el hallazgo de su propia conclusión y no se le dio la oportunidad de reconsiderar su informe, o la evidencia del expediente médico de Walker que sugería una pérdida masiva de sangre, que le dieron a Neuhaus.

En la decisión final de Hill se incluyó una versión condensada de sus hallazgos junto con la sugerencia del cirujano anónimo de que una lesión no identificada podría haber causado la pérdida de sangre.

Hill atribuyó la pérdida de sangre tanto a Neuhaus como a las sugerencias del cirujano; Una “fuga de torniquete no reconocida” y/o una lesión no identificada.

Greenbaum ha pedido a la actual comisionada de Salud y Discapacidad, Morag McDowell, que ordene una investigación independiente sobre la conducta de Hill y la de los investigadores involucrados en el caso.

McDowell le dijo al Herald en un comunicado que estaba satisfecha de que en ese momento se llevó a cabo una investigación exhaustiva sobre el cuidado de Carmen.

“Tengo un gran respeto por el ex comisionado y el trabajo que realizó mientras estuvo en el cargo. No abriré una investigación sobre su conducta y, en cualquier caso, ese no es mi papel”, dijo McDowell.

“HDC tiene un Memorando de Entendimiento con la oficina del forense para evitar que se realicen investigaciones duplicadas.

"Tras la conclusión de la investigación coronal, consideraremos los resultados y qué acciones adicionales, si corresponde, pueden ser necesarias por parte de HDC".

En 2020, el Fiscal General Adjunto rechazó una petición de la familia de Walker para que se investigara la muerte de su madre.

Greenbaum dice que las autoridades se resistieron a múltiples solicitudes para reabrir la investigación y sólo se produjo porque Beer cambió su conclusión.

"Nunca se me ocurrió que podría ocurrir una pérdida significativa de sangre en el ambiente controlado del quirófano durante este procedimiento sin que el cirujano o anestesista lo supiera e informara a la policía y a mí", escribió Beer al forense jefe.

La forense jefe, en aquel momento la jueza Deborah Marshall, escribió a la procuradora general Una Jagose, quien ordenó una nueva investigación.

“Las pruebas de que disponía el Procurador General eran las mismas antes y después de que Beer cambiara de opinión”, señala Greenbaum.

En noviembre de 2021, el forense Ho convocó una investigación en la que se centraría en la causa de la pérdida de sangre y la muerte de Walker.

Se produjo cuando Greenbaum entregó una petición de 1166 firmas al Parlamento, ahora ante el Comité Selecto de Salud, solicitando una investigación completa e independiente del caso.

Juntos, Greenbaum y la familia de Walker han hecho campaña por la justicia en su memoria, para garantizar que se aprendan lecciones de las muertes hospitalarias evitables.

Lance y su hermano Craig Walker creen que la familia fue engañada sobre la causa de la muerte de su madre.

"Después de años de nuestras propias investigaciones y solicitudes de información oficial, creo que algo salió mal desesperadamente", dice Lance.

Esperaba que la investigación, en la que sería testigo en nombre de la familia, proporcionaría responsabilidad, mejores resultados para futuros pacientes y un cierre, finalmente, para la familia.

“Papá nunca superó la muerte de mamá y le afectó mucho y le causó un estrés excesivo. El amor de su vida murió inesperadamente y él sólo quería la verdad.

“Recuerdo haber hablado con él en mis llamadas telefónicas semanales desde el Reino Unido y a menudo me decía: '¿Por qué tuvo que suceder esto? ¿Por qué tenemos que luchar por la verdad?

“Papá murió cinco años después que mamá y cuando mi hermano lo encontró en el piso de su salón, tenía las notas médicas de mamá a su lado.

"El estrés de la investigación y la lucha por la verdad fue demasiado para él".

Lance dice que se alegra de que su padre no esté aquí para experimentar la angustia que siente la familia mientras se avecina la investigación.

“Nadie debería tener que pasar por lo que nosotros como familia estamos pasando. Esto es una repetición de emociones crudas y penas con las que ya nos hemos enfrentado”.

Greenbaum dice que por trágica que sea cualquier muerte, el mayor problema en la atención médica de Nueva Zelanda parece ser que el sistema no está configurado para alentar al personal a sentirse seguro para admitir errores y garantizar que nunca más se vuelvan a cometer.

“La sala en la que atendieron a Carmen Walker estaba abarrotada de médicos y enfermeras. Todos vieron lo que yo vi y optaron por no decir nada. Todos tuvieron 13 años para hablar, pero mantuvieron la cabeza gacha.

“Eso corresponde al forense abordarlo en agosto, pero ¿cuánto más preocupante es descubrir que los órganos estatutarios pertinentes tenían el conocimiento para solucionar estas lagunas en el sistema en 2011 y fracasaron?

“¿Cuántas Carmen Walkers más ha habido desde entonces?”

Natalie Akoorie es la editora adjunta de Open Justice, reside en Waikato y cubre el crimen y la justicia a nivel nacional. Natalie se unió al Herald por primera vez en 2011 y ha sido periodista en Nueva Zelanda y en el extranjero durante 27 años, cubriendo recientemente temas de salud, sociales, gobiernos locales y regiones.

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